E’ l’insieme dei metodi operativi e dei modelli istituzionali che mirano a fornire, nel rispetto dei criteri di efficienza ed efficacia, servizi di prevenzione e di assistenza sanitaria ai più bisognosi di cure sanitarie e a garantire la continuità terapeutica ed il coordinamento tra i diversi produttori di prestazioni sociali e sanitarie. Il risultato è un sistema di prevenzione e di assistenza, focalizzato sui bisogni sanitari più importanti, in cui i diversi interventi agiscono in modo sinergico, cosicché l’effetto finale sulla salute della collettività sia superiore a quello che si sarebbe ottenuto se i singoli interventi non fossero stati coordinati.
E’ un servizio distrettuale dell’Azienda sanitaria locale e si avvale del medico di medicina generale che ha in carico l’assistito, dell’infermiere, del fisioterapista, dell’assistente sociale e dell’operatore socio-assistenziale, che costituiscono il gruppo di lavoro, cui si affiancano gli esperti via via necessari.
I pazienti che possono giovarsi del servizio sono affetti da patologie croniche di grado avanzato con un nucleo familiare, o altri supporti formali o informali, che permettono le cure domiciliari.
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