Chronic Care Model ed Equipe Territoriali

Il modello del Chronic Care Model è stato sviluppato dal MacColl Institute for Healthcare Innovation di Seattle (USA) e è stato fatto proprio dalla Organizzazione Mondiale della Sanità.

Si basa su sei elementi:

1. L’integrazione delle risorse della comunità

Vanno stabiliti solidi collegamenti tra le organizzazioni sanitarie e le risorse della comunità, a partire dal terzo settore e dai centri anziani autogestiti.

2. Una strategia dell’organizzazione sanitaria orientata alle malattie croniche

Le malattie croniche devono entrare a far parte delle priorità degli erogatori e dei finanziatori dell’assistenza sanitaria per giustificare e legittimare l’introduzione di innovazioni nei processi assistenziali.

3. Il supporto all’auto cura (self-management)

Va aiutato il paziente, che dovrà vivere con la sua malattia per molti anni,

ed anche la sua famiglia, ad acquisire abilità e fiducia nella gestione della malattia, procurando gli strumenti necessari e valutando regolarmente i risultati e le criticità.

4. L’organizzazione del team per la erogazione delle prestazioni

Va strutturato un team assistenziale con una chiara divisione del lavoro tra medici e infermieri

5. Il supporto alle decisioni cliniche

Vanno adottate linee guida basate sull’evidenza che forniscono al team gli standard per offrire un’assistenza ottimale ai pazienti cronici.

6. Il sistema informativo

I sistemi informativi computerizzati garantiscono un sistema di allerta che aiuta i team ad attenersi alle linee guida, mostrano ai medici i livelli di performance nei confronti degli indicatori delle malattie croniche, permettono la tenuta di registri di patologia per pianificare la cura individuale dei pazienti e per amministrare un’assistenza.

Criticità:

1. Va superato un modello di medicina di attesa, funzionale al trattamento delle acuzie, in favore di un modello di medicina d’iniziativa, coerente con il trattamento delle malattie croniche.
2. Il modello del CCM si basa sul lavoro coordinato del MMG e dell’infermiere e pertanto va garantita, attraverso adeguati percorsi formativi, una nuova capacità operativa dei suddetti operatori, puntando anche al rafforzamento di motivazioni e di capacità operative e alla precisazione dei singoli ruoli professionali.
3. Nuovo ruolo dell’infermiere e del MMG/PLS:
4. risorse: una volta definite le priorità di intervento, è necessario stimare le risorse infermieristiche necessarie per l’implementazione del modello sia nei centri di salute che nei servizi specialistici ambulatoriali, con eventuale adeguamento delle stesse.
5. Formazione: il modello del CCM si basa sul lavoro coordinato del MMG e dell’infermiere e pertanto va garantita, attraverso adeguati percorsi formativi, una nuova capacità operativa dei suddetti operatori, puntando anche al rafforzamento di motivazioni e di capacità operative.
6. Ruoli: precisazione chiara dei singoli ruoli professionali.
7. E’ necessario comunque un passaggio organizzativo, una volta definite le priorità di intervento, per garantire l’adeguamento delle risorse infermieristiche nei centri di salute.
8. Nelle équipe territoriali va acquisito il contributo della continuità assistenziale e degli specialisti ambulatoriali.
9. Va realizzato un sistema informativo che, interagendo con i sistemi adottati dai singoli MMG, faciliti la gestione di archivi comuni su specifici problemi di salute, come ad esempio registri di patologie, per la rilevazione di informazioni di specifici sottogruppi di pazienti (stratificazione del rischio, bisogni assistenziali, ecc.) e per il monitoraggio di indicatori di outcomes, derivati dalle raccomandazioni delle linee guida.
10. E’ necessario che i professionisti condividano linee guida relative alla gestione proattiva della patologia cronica, che abbiano carattere multiprofessionale e multidisciplinare e che consentano la strutturazione di Percorsi Diagnostico-Terpaeutici-Assistenziali.